総合事業の指定事業所等の手続きについて
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介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業（訪問介護相当サービス、通所介護相当サービス等）、事業所の手続き、運営に関することについては以下のとおりです。
- 1. 指定申請
- 2. 指定更新
- 3. 変更届
- 4. 休止、廃止、再開に関する届出
- 5. 処遇改善加算に関する届出
- 6. 介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表
1. 指定申請
介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業〔訪問介護相当サービス以下）、通所介護相当サービス（基準型通所サービス）等〕事業所の指定申請書類の様式は以下のとおりです。
- 【訪問介護相当サービス（基準型訪問サービス）】
〇 指定申請書［様式第1号（第4条関係）］（Word：89KB）
〇 基準型訪問サービス事業所の指定に係る記載事項［付表１−1］（Word：69KB）
〇 基準型訪問サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項［付表１−２］（Word：48KB）
〇 別添１ 訪問指定 体制等状況一覧表（Excel：50KB）
※ 土地・建物賃貸借契約書においては原本証明が必要です。
- 【通所介護相当サービス（基準型通所サービス）】
〇 指定申請書［様式第１号（第4条関係）］（Word：89KB）
〇 基準型通所サービス事業所の指定に係る記載事項［付表２−１］（Word：67KB）
〇 基準型通所サービス事業者（２単位目以降）［付表２−１）（Word：74KB）
〇 基準型通所サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項［付表２−２」（Word：83KB）
〇 別添1 通所指定 体制等状況一覧表（Excel：40KB）
※ 土地・建物賃貸借契約書においては原本証明が必要です。
2. 指定更新
指定事業所の有効期間は6年です。指定の更新を受けるときは、指定の有効期間満了の日の3か月前までに指定更新申請書と関係書類の提出をすることが必要です。様式は以下のとおりです。
- 【訪問介護相当サービス（基準型訪問サービス）】
〇 指定更新申請書［様式第7号（第8条関係）］（Word：91KB）
〇 基準型訪問サービス事業者の指定に係る記載事項［付表1-1］（Word：69KB）
〇 基準型訪問サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項［付表1-2］（Word：48KB）
- 【通所介護相当サービス（基準型通所サービス）】
〇 指定更新申請書［様式第7号（第8条関係）］（Word：92KB）
〇 基準型通所サービス事業者の指定に係る記載事項［付表2-1］（Word：67KB）
〇 基準型通所サービス事業者（2単位目以降）［付表2-1（別紙）］（Word：74KB）
〇 基準型通所サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項［付表2-2］（Word：83KB）
3. 変更届
（1） 指定事業者は、指定を受けた内容に変更があったときは、10日以内に変更届出書の提出が必要です。
添付書類については、変更事項別提出一覧※をご確認ください。
変更届は、変更日及び事業所番号ごとに作成し、提出してください。また、複数の事業所番号に係る変更で、同一の変更内容である場合は1部を原本とし、残りは複写したもので差し支えありません。
様式は、以下のとおりです。
〇 変更届出書［様式第4号（第7条関係）］（Word：72KB）
〇 基準型訪問サービス事業者の指定に係る記載事項［付表1-1］（Word：69KB）
〇 基準型訪問サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項［付表1-2］（Word：48KB）
○ 基準型通所サービス事業者の指定に係る記載事項［付表2-1］（Word：67KB）
〇 基準型通所サービス事業者（2単位目以降）［付表2-1（別紙）］（Word：74KB）
〇 基準型通所サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項［付表2-2］（Word：83KB）
【重要】
（1） 第一号事業支給費の請求に関する事項に変更があった場合は、「介護予防・日常生活支援総合事業の第一号事業費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護予防・日常生活支援総合事業の第一号事業費算定に係る体制状況一覧表」と変更内容が分かる書類の提出が必要になります。
なお、体制加算の算定を開始する時期と届出の起源については、次のとおりです。
・毎月15日以前に届出 → 翌月から
・毎月16日以降に届出 → 翌々月から
※ 介護職員処遇改善加算については、届出期限が異なりますのでご注意ください。
4. 廃止、休止、再開に関する届出
事業所を廃止又は休止する場合は、廃止又は」休止の日の1か月前までに届け出が必要です。また、休止した事業所を再開する場合は、再開しようとする日の10日以内に届出が必要です。
〇 廃止、休止届出書［様式第5号（第7条関係）］（Word：41KB）
〇 再開届出書［様式第6号（第7条関係）］（Word：37KB）
5. 処遇改善加算に関する届出
（1） 処遇改善加算計画書について
加算を取得しようとする事業者は、加算を取得する年度の前年度の2月末日までに、計画書等を提出してください。
芳樹は以下のとおりです。
〇 介護職員処遇改善加算届出書（別紙様式1）（Excel：36KB）
○ 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書（入力用）（Excel：248KB）
○ 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書（記入例）（Excel：252KB）
〇 特別な事情に係る届出書（別紙様式4）（Excel：24KB）
〇 体制等に関する届出書・体制状況一覧表（令和元年10月〜）（Excel：35KB）
（2） 処遇改善実績報告書について
加算を算定していた事業者は、事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに、実績報告書を提出してください。
〇 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（入力用）（Excel：141KB）
○ 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（記入例）（Excel：142KB）
6. 介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表
大月町介護予防・日常生活支援事業費サービスコード表は、次のとおりです。
令和４年４月1日利用分〜
〇 大月町サービスコード表（エクセル）（Excel：26KB）